Приложение 3
Образец оформления функционального плана практического психолога учреждения дополнительного образования
УТВЕРЖДАЮ Руководителю учреждения
Руководитель учреждения
ЗАЯВЛЕНИЕ
| Прошу Вас утвердить график работы на 2001/2002 учебный год с 1 сентября 2001 года. |
|---|
| День недели | Время | Вид деятельности |
| Понедельник | 10.00- 17.00 | Психологическое консультирование, индивидуальная коррекционно-развивающая работа; работа с базой данных «Психея» |
| Вторник | 17.00-20.00 | Психологический тренинг для подростков по программе «Открытие» |
| Четверг | 10.00-12.00 12.00-14.00 14.00 - 17.00 | Психолого-педагогический консилиум; методическое объединение; психологический семинар Консультации и собеседования с педагогами учреждения. Посещение открытых занятий; проведение психологических исследований |
| Пятница | 13.00 - 20.00 | Психологическое консультирование, индивидуальная коррекционно-развивающая работа; работа с базой данных «Психея» |
12 часов - работа с библиотечным фондом и методическими материалами; обработка результатов психологических обследований; подготовка специального психологического оборудования.
1 сентября 2001 года. Подпись (психолога)_
Согласовано: руководитель психологической службы_
Утверждена нагрузка_
Приложение 4
Форма анкеты первичного обращения в службу психологической помощи (для родителей)
Здравствуйте!
Чтобы наше знакомство и взаимодействие было эффективным, заполните, пожалуйста, данную анкету. Постарайтесь, чтобы Ваши ответы были максимально полными (мы обеспечиваем конфиденциальность информации). Если Вы не можете (не помните) или не хотите отвечать на вопрос, оставьте графу пустой. Спасибо!
1. Дата заполнения анкеты _
2. Ваши фамилия, имя, отчество_
3. Контактный телефон и время, в течение которого Вы доступны для телефонной беседы:
4. Ваш возраст_
5. Жилищные условия: (подчеркните верные утверждения)
• Вы живете с мужем (женой) и ребенком (детьми);
• Вы проживаете со своими родителями;
• У Вас своя квартира;
• Вам приходится мириться с условиями общежития или коммунальной квартиры.
6. Имя ребенка_
7. Возраст ребенка и точная дата рождения_
8. Ваше обычное артериальное давление_показатели давления в период беременности_
9. Характер протекания беременности: (подчеркните) нормальныйили:
• ранние токсикозы;
• употребление антибиотиков;
• повышенное артериальное давление; травмы и другие повреждения;
• простуды, ОРЗ, ОРВИ и другие заболевания;
• смерть близких родственников;
• частые семейные неурядицы (развод);
• стрессовая (очень тяжелая) ситуация на работе;
• переезды, болезнь другого ребенка, тяжелые жизненные условия;