НАЗНАЧЕНИЕ КАЖДОГО ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ТЕСТА ДОЛЖНО БЫТЬ ОБОСНОВАНО
Назначая тот или иной диагностический тест, врач должен прежде всего дать себе отчет, зачем он нужен. Тест может быть нужен для проверки гипотезы: с целью подтверждения или исключения конкретной болезни. Если для этого существует несколько методов, в том числе инвазивных, то можно применить отдельный неинвазивный тест для выяснения, какой из инвазивных больше подходит для данного случая. Назначают диагностические тесты и при уже подтвержденной болезни, чтобы выработать оптимальную схему лечения, оценить его результаты или выявить побочные эффекты. Неумение назначать тесты обоснованно — одна из самых распространенных ошибок диагностики.
Сначала обсудим ошибки, возникающие при проверке гипотез, т. е. при проведении диагностических тестов с целью подтверждения или исключения болезней в процессе дифференциальной диагностики. Затем обсудим ошибки при назначении диагностических тестов с другими целями.
ПОЧЕМУ НУЖНО ОЦЕНИВАТЬ АПРИОРНУЮ ВЕРОЯТНОСТЬ БОЛЕЗНИ
Назначая диагностический тест для подтверждения или исключения болезни, врач должен заранее оценить вероятность болезни, так называемую априорную вероятность.[12] На первый взгляд это может показаться пустой тратой времени, однако такой подход необходим для правильной интерпретации результатов теста. Сейчас мы увидим почему.
Надежность различных диагностических методов оценивают в специальных научных исследованиях, где изучаемый метод сравнивают с эталонным. В большинстве случаев эти результаты совпадают, будучи истинно-положительными (болезнь есть и тест ее подтверждает) или истинно-отрицательными (болезни нет и тест ее исключает). Однако результаты могут быть и ложно-отрицательными (болезнь есть, но тест ее исключает), и ложно-положительными (болезни нет, но тест ее подтверждает).
Вероятность положительного результата диагностического теста в присутствие болезни называется чувствительностью метода, а вероятность отрицательного результата в отсутствие болезни — его специфичностью.
Представим себе, что врач намерен выяснить, есть ли у больного ишемическая болезнь сердца. Эталонным тестом этом случае служит коронарная ангиография, однако вначале обычно назначают неинвазивную и менее дорогостоящую электрокардиографическую пробу с физической нагрузкой (на велоэргометре или тредмиле). Однако эта проба отнюдь не совершенна: во многих случаях она дает ложно-положительный или ложно-отрицательный результат[13].
Диагностический метод безупречен, если и чувствительность его, и специфичность равны 100 %, но таким свойством обладает только эталонный тест. Если проводится эталонный тест, то априорная вероятность подозреваемой болезни несущественна. Однако таких совершенных методов мало. Чем дальше чувствительность и специфичность метода от 100 %, тем существеннее предварительная информация о больном.