5. Приемный ребенок / Не знаю
4. Беременность и роды:
x 1. Беременность и роды прошли нормально
2. Проблемы во время как беременности, так и родов
3. Проблемы во время беременности, роды нормальные
4. Проблемы во время родов, беременность нормальная
5. Не знаю
5. Преждевременные роды (вес менее 5 фунтов)[13]
1. Да (около ___ недель раньше срока; вес ___фунтов)
х 2. Нет ________
3. Не знаю
6. Получал ли ребенок в первую неделю кислород?
1. Да
х 2. Нет
3. Не знаю
7. Внешний вид ребенка в первые несколько недель после рождения:
1. Бледный и хрупкий на вид
2. Необычно здоровый на вид
x 3. Обычный / Не знаю / Другое
8. Необычные условия рождения и младенчества (отметьте только один вариант):
1. Необычные условия: (Укажите, какие именно: слепота ___; церебральный паралич ___; родовая травма ___; судороги ___; асфиксия ___; повышенная температура ___; желтуха ___; другое ___)
2. Один из близнецов ___ (однояйцевых ___; разнояйцевых ___)
3. То и другое
х 4. Нет / Не знаю
9. Здоровье ребенка в первые 3 месяца:
x 1. Отличное здоровье, без проблем
2. Заболевания дыхательных путей (частые инфекции ___; другое ___)
3. Кожные заболевания (сыпь ___; инфекция ___; аллергия ___; другое ___) 4. Трудности с кормлением (приучение к груди ___; колики ___; срыгивание ___; другое ___)
5. Выделительная система (понос ___; запор___; Другое ___)
6. Несколько из вышеперечисленного (укажите, что именно: 2. ___; 3. ___; 4. ___; 5. ___; 6.___)
10. Делали ли ребенку электроэнцефалограмму?
x 1. Да, результаты нормальные
2. Да, пограничные результаты
3. Да, ненормальные результаты
4. Нет / Не знаю / Не знаю результатов
11. Реагировал ли ребенок в первый год жизни на яркий свет, яркие цвета, необычные звуки и т. д.?
1. Необычно сильная реакция (удовольствие ___, неудовольствие ___)
2. Необычно слабая реакция
х 3. Обычная реакция / Не знаю
12. Нормально ли вел себя ребенок в период, предшествующий развитию ненормального поведения?
1. Периода нормального поведения не было
x 2. Нормальное поведение до шести месяцев
3. Нормальное поведение в первый год
4. Нормальное поведение первые полтора года
5. Нормальное поведение первые два года
6. Нормальное поведение первые три года
7. Нормальное поведение первые 4–5 лет
13. (Возраст 4–8 месяцев.) Тянулся ли ребенок к матери либо как-то иначе готовился, когда мать собиралась взять его на руки?
1. Да / Кажется, да
2. Нет / Кажется, нет
x 3. Определенно нет
4. Не знаю
14. Качался ли ребенок в кроватке?
1. Да, часто
2. Да, иногда
3. Нет или очень редко
x 4. Не знаю
15. В каком возрасте ребенок пошел самостоятельно?