Выбор масштаба операции - нередко сложная, чрезвычайно ответственная задача, решение которой требует глубоких клинических знаний и опыта, всесторонней объективной оценки полученной информации. Наиболее опасно в таких случаях принимать желаемое за действительное, видеть только то, что хочется, и не замечать того, чего опасаешься, либо, наоборот, видеть только то, чего опасаешься.
Определение масштаба операции и корректировка ее плана могут осуществляться как сразу по вскрытии брюшной полости, так и последовательно, по мере выполнения отдельных ее этапов. Определяющим фактором является "операционная находка". Методы обнаружения этой "находки" - сам процесс операционной диагностики - различны.
К ним относятся:
- первичная ориентировка - первичное обследование брюшной полости;
- последовательное распознавание скрытых очагов;
- функциональная диагностика.
При этом используются как визуальное и пальпаторное исследования, так и специальные инструментальные, лабораторные и другие способы операционной диагностики.
Обследование брюшной полости в какой-то мере можно сравнить с "ориентировкой на местности" по известной топо-графоанатомической ее карте, где последовательность первичного ориентирования определяется выбранным операционным доступом. При удачно выбранном доступе задача не представляет трудностей, при неудачном выборе нередко приходится либо увеличивать разрез, изменять его направление, либо избирать новый. Обследование брюшной полости не представляет существенных трудностей при сохранившихся топогра-фоанатомических соотношениях и локальном патологическом процессе. Трудности могут оказаться чрезвычайными при нарушенных соотношениях, например после произведенных ранее операций, при наличии обширных сращений, а также при распространенном перитоните, при обилии крови, при множественных очагах поражения заболеванием, при множественных повреждениях.
Только полная уверенность в том, что найденное локальное заболевание или повреждение является единственным, дает возможность и право отказаться от полного обследования брюшной полости. В тех случаях, когда по характеру заболевания или травмы в принципе возможно множественное поражение, обследование брюшной полости должно быть полным и исчерпывающим.
В то же время объем обследования можно сократить, если оно сопровождается травмой, а его результаты, какими бы они ни были, не отразятся на масштабе и плане операции. Сказанное относится к разъединению обширных плоскостных сращений, рассечению рубцов, ревизии инфильтратов и т. п. Эти манипуляции целесообразны только для обеспечения непосредственного доступа к объекту оперативного вмешательства в необходимом масштабе; в противном случае они лишаются смысла. Таким образом, ревизия не должна служить только удовлетворению даже законной любознательности хирургической бригады, и она должна являться не целью операции, а только средством для ее достижения.