При холемии все ткани окрашены в желтый цвет и отмечается повышенная кровоточивость в связи с нарушениями свертывающей системы крови. Такая окраска забрю-ншнной клетчатки может иногда при отечных тканях создавать обманчивое впечатление пропитывания самой желчью.
Повышенная кровоточивость диктует необходимость тщательного гемостаза, без расчета на самопроизвольное тромби-рование мелких сосудов. Этим определяются особенности хирургической техники и задачи ассистента.
Критические состояния. Неотложные абдоминальные операции по жизненным показаниям выполняются в остром периоде инфаркта миокарда, при инсульте, но чаще всего при массивных кровотечениях и травматическом шоке.
Особенности таких операций - их вынужденность при очень высоком риске. Этим определяются требования к хирургической технике, тактике и задачам ассистента, которые можно сформулировать как "минимальный объем, предельная простота и всемерное сокращение продолжительности операции".
Для выполнения таких операций целесообразно комплектовать слаженные квалифицированные хирургические бригады, которые могут работать четко, быстро и нетравматично. Ассистент должен понимать намерения хирурга без дополнительных указаний. Очень важно ограничить объем таких операций только необходимыми действиями, не делая ничего больше и памятуя, что "лучшее - враг хорошего".
При внутрибрюшинных кровотечениях может возникнуть необходимость в реинфузии излившейся крови, и ассистент должен быть готов обеспечить собирание крови черпаком для ее последующего фильтрования, в то время как хирург занимается своим делом.
Выполнение таких операций может быть временно прервано по указанию анестезиолога. Выше (см. гл. 1) указывалось, чем и как заполняют эти паузы.
Критические состояния могут быть связаны также с интоксикацией при перитоните, сепсисе, непроходимости кишечника и т. д.
Работа хирургической бригады в таких условиях должна четко координироваться с анестезиологической бригадой, так как успех операции зависит от ее анестезиологического обеспечения, хотя и не исключается выполнение операции под местной анестезией.
Менструальный период является весьма неблагоприятным для выполнения любых операций, поэтому они допустимы только по неотложным показаниям. Во время менструации наблюдается повышение кровоточивости всех тканей. Нередко в брюшной полости обнаруживается небольшое количество геморрагического содержимого вследствие рефлюкса из полости матки через маточные трубы, оно легко инфицируется.
Задачи ассистента при вынужденных операциях в менструальном периоде сводятся к обеспечению тщательного осушения операционного поля и гемостаза на всех этапах вмешательства, к осушению полости малого таза от геморрагического содержимого, тщательной изоляции возможных источников инфицирования брюшной полости (культя червеобразного отростка, пересеченная кишка и др.). В таких случаях целесообразно на время манипуляций с источниками инфицирования поместить в полость малого таза отграничивающую марлевую салфетку. Следует также осторожно обращаться с маткой и ее придатками, не травмируя эти органы и не трогая их без необходимости. Настойчивая пальпация и тем более массаж матки недопустимы.