Варикоз и варикозная болезнь нижних конечностей (Старосветская, Подгайский) - страница 18

Перфорантные вены разделяются на прямые, т. е. вены, непосредственно соединяющие две системы вен, и непрямые. Непрямыми венами называют те, которые проходят через мышечные слои и имеют несколько клапанов. Они всегда анастомозируют с мышечными венами, поэтому и называются непрямыми. В норме переток венозной крови из подкожных вен в глубокую систему вен по непрямым перфорантам незначителен. Внутримышечные перфоранты рассматриваются как запасной путь оттока (4-й путь) венозной крови при остром тромбозе магистральных венозных стволов системы глубоких вен. Перфорантные вены всегда соединяются с какой-либо венозной поверхностной ветвью. Это лежит в основе формирования анастомозов между этими ветвями. Так, при выходе из-под апоневроза перфорантные вены образуют как бы локальные перетоки (рис. 13).

Рис. 13. Подкожные перетоки и притоки перфорантных вен:

1 – притоки (вид в разрезе); 2 – притоки (вид сверху); 3 – перетоки перфорантных вен

Таким образом, выраженные венозные ветви между перфорантными или крупными ветвями мы называем перетоками. Многие из них хорошо определяются при рецидивах варикозной болезни. Очень часто такой переток наблюдается с задней ветвью подкожной вены (вена Леонардо). Число перфорантов может достигать нескольких десятков. Поэтому всякая попытка удалить или лигировать перфорантные вены при радикальных вмешательствах является невыполнимой задачей. Удаляются только выраженные несостоятельные перфоранты. Отдельными стволами впадают вены икроножных и камбаловидных мышц. Первые – парные, вторые – непарные. Как правило, эти вены впадают в подколенную вену самостоятельно. Они анастомозируют с непрямыми перфорантами.

Особой сложностью анатомического расположения обладает малая подкожная вена. Она снаружи близко подходит к головке малоберцовой кости. При удалении варикозно расширенных вен в этой области хирурги, увлекшиеся радикальностью, лигируют или прошивают n. peroneus. Такое роковое повреждение нерва приводит к инвалидности больных. Это место мы называем местом повышенного риска. Оно специально отражено на рис. 14. Мы наблюдали трех больных с такими повреждениями. У них развился синдром отвислой стопы. Причем операции выполнялись довольно высококвалифицированными специалистами. В руководствах по флебологии слишком мало внимания уделяется этому вопросу.

Подколенная вена (v. poplitea) – это самый короткий ствол глубокой венозной системы нижних конечностей. Слияние всех глубоких вен голени происходит на уровне головки малоберцовой кости. Длина подколенной вены в среднем равняется 5 см. Ее границы определяются краями подколенной ямки. Хирургический доступ – наиболее легкий с внутренней стороны голени (см. ниже). Проходя через гунтеров канал, подколенная вена получает название бедренной. Она сопровождает бедренную артерию. В подколенной ямке соотношение кровеносных сосудов следующее: подколенная артерия сзади, подколенная вена – спереди и медиальнее артерии, латеральнее – седалищный нерв, который делится на n. tibialis (большеберцовый) и общий малоберцовый (n. реroneus communis).