При назначении сразу нескольких препаратов внутрь или внутривенно важно выяснить, насколько они совместимы. Антибиотики бывают химически или физически несовместимы с инфузионными растворами или другими лекарственными средствами и должны применяться отдельно от них. Так, активность гентамицина снижается в смеси с карбенициллином и другими пенициллинами. Амфотерицин-В может выпасть в осадок в физиологическом растворе. Не приходится ожидать знания всех этих тонкостей от каждого врача, однако отсутствие благоприятной реакции больного на казалось бы правильное лечение должно навести на мысль о несовместимости препаратов. Пониженное всасывание препарата в желудочно-кишечном тракте может объясняться угнетенной моторикой, например при диабетической атонии желудка и тонкокишечном завороте, или отеком кишечной стенки при застойной сердечной недостаточности. Нарушения всасывания настолько распространены, что при лечении тяжелых больных следует отдавать предпочтение парентеральному введению препаратов.
Печень выполняет защитную функцию, она препятствует проникновению многих токсичных веществ из желудочно-кишечного тракта в большой круг кровообращения, но по этому же механизму подвергает быстрому химическому преобразованию и многие лекарственные препараты. В итоге потенциальная эффективность препаратов, подвергающихся интенсивному метаболизму при первом прохождении через печень, например пропранолола и нитратов, резко снижается.
Таким образом, если больной получает лечение, а оно не дает ожидаемого результата, в первую очередь должны возникнуть вопросы о том, правильно ли выполняются врачебные назначения и достаточна ли биодоступность назначенных препаратов.
Достигает ли препарат места действия?
Для получения ожидаемого эффекта лечение должно достигать нужного места действия. В случае медикаментозной терапии для этого необходимы достаточный уровень препарата в крови и должное его проникновение в пораженный участок. Требуемого уровня не всегда удается достичь из-за изменчивости связывания препарата с белками крови, почечной экскреции и метаболизма. Иногда бывает полезен мониторинг уровня препаратов в сыворотке крови. Так, мониторинг уровня теофиллина, фенитоина и хинидина в сыворотке крови позволяет корректировать дозы и соответственно терапевтическую эффективность.
Сейчас все чаще признают, что взаимодействие лекарственных препаратов — одна из главных причин неэффективности их применения; кроме того, это взаимодействие чревато побочными эффектами. Больные, принимающие большое количество разнообразных средств особенно уязвимы в этом отношении. Невозможно удержать в памяти быстро растущий список взаимодействующих между собой лекарственных препаратов, однако, если врач проявит настороженность и предпримет усилия по выявлению возможных взаимодействий, он сможет обойти это искусственное препятствие на пути к успеху терапии.