Терапевтический уровень препарата в крови бывает недостаточен для достижения лечебного эффекта, если существуют барьеры, препятствующие его проникновению в место действия. Так, замедление кровотока при шоке может привести к тому, что препарат не достигнет органа-мишени. Многие лекарственные вещества не способны преодолеть гематоэнцефалический барьер, когда воспалительный процесс идет на убыль. Терапевтическому действию препарата может препятствовать низкая проницаемость очага поражения, например при осумкованных абсцессах; нужно быть готовым к необходимости замены препарата или проведения хирургического вмешательства.
При немедикаментозном лечении тоже могут возникнуть трудности, связанные с достижением места действия. Например, наружное прогревание не всегда ведет к проникновению тепла в мышцы через покрывающий их слой подкожного жира.
Таким образом, задавшись вопросом, достигает ли терапевтическое средство конечной цели, врач должен оценить как уровень лечебного воздействия, так и доступность органа-мишени.
Приводит ли лечение к ожидаемому биологическому эффекту?
Даже терапевтический уровень лечебного воздействия не всегда ведет к желательному биологическому эффекту. Иногда лекарственные средства вызывают последствия, сводящие на нет их основное действие. В других случаях по той или иной причине возникает невосприимчивость к лечению, и в результате снижается его биологическая эффективность. Такие вещества, как карбамазепин[42] и фенобарбитал, способны индуцировать ферменты своего собственного метаболизма в печени. Воздействие препаратов ослабляют также защитные гомеостатические механизмы. Гипотензивные средства типа метилдофа и клонидина, если их применяют в качестве монотерапии, могут со временем терять эффективность, поскольку ведут к задержке жидкости в организме и в итоге к медленному повышению артериального давления. Невосприимчивость (толерантность) к действию лекарственного средства, как принято считать, развивается в тех случаях, когда первоначальное воздействие вызывает такие изменения биологических процессов, которые снижают эффективность последующего введения того же препарата. Это относится не только к наркотическим анальгетикам и другим средствам, угнетающим центральную нервную систему. Показано, что нитраты частично утрачивают эффективность при непрерывном чрескожном применении в течение 24 часов. Однако привыкания к ним можно избежать, удаляя содержащий нитраты пластырь на ночь.
Преобразуется ли биологический эффект в лечебный?
Даже если лечение приводит к ожидаемому биологическому эффекту, больной может не получить от него достаточной пользы. Так, болезнь может быть слишком тяжелой, и применяемый лечебный метод оказывается недостаточным. Например, инсулинонезависимый сахарный диабет (тип II) не всегда поддается лечению пероральными гипогликемическими средствами, и тогда приходится заменять их инсулином. Аналогичным образом, применение нестероидных противовоспалительных препаратов при ревматоидном артрите не обязательно ведет к успеху лечения. Следовательно, сталкиваясь с явно недостаточным лечебным эффектом, несмотря на наличие ожидаемого биологического действия, врач должен подумать об иных способах лечения либо удовлетвориться полученным частичным результатом.