Патогномоничным клиническим проявлением КБ является МЭ, наличие которой позволяет ставить диагноз клинически (при отсутствии возможности лабораторно подтвердить этот диагноз). МЭ появляется через 3–32 дня (в среднем, через 7 суток) после укуса клеща. МЭ имеет место у 60–75% больных (при сочетанной инфекции с клещевым энцефалитом вероятность развития МЭ уменьшается до 45–50%).
На месте присасывания клеща (чаще на туловище и ногах) возникает пятно или папула диаметром около 1 см. Вокруг первичного аффекта появляется небольшое пятно гиперемии, которое с каждым днем увеличивается в размерах. Вначале эритема гомогенная, ярко–красная, иногда с цианотичным оттенком (чаще на ногах). В ряде случаев МЭ практически не видна и становится заметной после принятия горячей ванны. Поверхность эритемы теплая и гладкая, реже отмечается мелкопластинчатое шелушение. Наружная граница обычно более яркая и возвышающаяся над уровнем кожи. Постепенно центральная часть эритемы бледнеет или полностью очищается, что придает ей кольцевидную форму. При этом ширина зоны гиперемии на периферии составляет 0,5–4 см, имеет четко очерченный наружный край с неровными контурами. Диаметр эритемы может составлять 5–60 см.
В типичных случаях диагностика МЭ не вызывает особых затруднений. Однако возможны и атипичные варианты: отсутствие периферического роста эритемы, стойкая гомогенная окраска эритемы без просветления в центре с заметным уплотнением кожи, шелушением, везикулезными высыпаниями. Примерно у 20% больных в центральной части МЭ имеются высыпания в виде пятнышек или папул диаметром от 1 до 12 см. К атипичным относятся эритемы малых размеров (2–4 см), отличающиеся очень медленным ростом. Как исключение встречаются геморрагические пятна.
Обычно МЭ спонтанно исчезает через 4–10 недель. Однако описаны случаи, когда эритема распространялась на обширные участки тела и сохранялась в таком виде до 2 лет. Бывают случаи рецидивов МЭ в течение 1–го года заболевания, что может быть связано как с особенностями инфекционного процесса у конкретного пациента, так и с реинфицированием. В последнем случае локализация эритемы от реинфекции не совпадает с локализацией рецидивной эритемы, а промежуток времени между возникновением 1–й и 2–й превышает год. Иногда наблюдается присасывание нескольких клещей, однако, крайне редко у больных выявляется более одной первичной МЭ.
В последующем у пациентов с единственной МЭ могут появляться множественные вторичные эритемы (в 4–8% случаев в Европе и у 25–50% больных в США). Вторичные эритемы могут появляться на всех участках тела за исключением ладоней, подошв и слизистых оболочек. Зуд обычно отсутствует. Элементы вторичной эритемы по размерам меньше, чем элементы первичной МЭ.