Вскоре после того, как мы представили первый черновик в издательство, Национальный институт здравоохранения опубликовал результаты рандомизированного контролируемого клинического исследования, демонстрирующие, что добавки с ниацином повышают уровень холестерина ЛПВП, однако не в состоянии снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний. В самом деле, у пациентов, получавших ниацин, имелось небольшое увеличение риска развития инсульта. Мы по-прежнему считаем, что высокий уровень ЛПВП, производимый физическими упражнениями и здоровым питанием, полезен для сердца, но мы больше не поддерживаем рутинное использование ниацина для достижения той же пользы.
Мы можем извлечь три основных урока из этой истории. Во-первых, мы должны убедиться, что наш акцент на химические маркеры заболеваний, такие как уровень холестерина, не отвлекает нас от реальной цели, которая состоит в предотвращении инфарктов и спасении человеческих жизней. Во-вторых, мы должны оставаться настроенными скептически по поводу обсервационных исследований (таких, как более ранние исследования, предполагающие, что повышение уровня ЛПВП с помощью лекарств предотвращает инфаркты). Наконец, мы должны признать, что сегодняшняя мудрость может завтра оказаться глупостью.
Медицинские исследования обычно бывают трех видов: обсервационные исследования, рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) и метаанализ. Существует определенная иерархия в силе доказательств, предоставляемых тремя этими источниками данных. Обсервационные исследования примерно так же надежны, как претензии маленькой старушки, которая утверждает, что может идентифицировать лицо, совершившее преступление, потому что она видела его сквозь дождь из окна в двух кварталах от места происшествия. Другими словами, они обеспечивают слабые доказательства. Рандомизированное контролируемое испытание дает самое надежное доказательство: данные РКИ подобны видеозаписи, показывающей преступление с ясным изображением лица преступника. Метаанализ находится где-то посередине. Хороший метаанализ, который собирает и оценивает результаты многочисленных исследований, похож на сильные косвенные доказательства: полиция нашла орудие преступления у дома подозреваемого, а следы на месте преступления совпадают со следами теннисных туфель подозреваемого.
Для того чтобы понять иерархию медицинских свидетельств, необходимо разобраться в том, как врачи выполняют эти три типа исследований, и понять терминологию, которой они пользуются, чтобы описать результаты.