Исходя из этого объяснения, мы скажем, что недостаток витамина D связан с заболеваниями сердца, но мы добавили бы опасение, что такая причинная связь является недоказанной.
Обсервационные исследования и проблема вмешивающихся эффектов
Мы говорим, что обсервационное исследование является «смешанным», когда другие факторы могут обеспечить альтернативные объяснения результатов (в случае с витамином D, например, возможно, скорее недостаток физических упражнений, а не дефицит витамина D является причиной сердечных заболеваний). Наиболее сложные обсервационные исследования предпринимают попытку отрегулировать все факторы, затрудняющие оценку результатов, которые можно измерить. Например, исследователи могут проверить кровяное давление и уровень холестерина, расспросить пациентов об их привычках делать физические упражнения, проверить, нет ли у них диабета, и определить их историю курения – в основном проверяя известные факторы риска ишемической болезни сердца. Затем с помощью статистики исследователи сопоставляют эти взаимосвязанные факторы с тем, чтобы определить, действительно ли пациенты с низким уровнем витамина D имеют более высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний, то есть связан ли уровень витамина D независимо от других факторов с риском сердечно-сосудистых заболеваний. Иногда по мере корректировки вмешивающихся факторов первоначальные ассоциации исчезают полностью.
Попытка сопоставления других возможных переменных и объяснений – цель похвальная. К сожалению, большинство обсервационных исследований не имеют доступа ко всей истории болезни и всем физическим характеристикам каждого пациента, участвующего в исследовании. Вместо этого они, как правило, оценивают истории болезни и характеристики, используя административные данные – информацию, которая была получена от Medicare[14] или страховых компаний, которые первоначально собирали информацию как часть процесса для оплаты медицинских исков. В административных базах данных не предпринимается систематических усилий для оценки всех возможных сердечно-сосудистых факторов риска, поэтому сопоставление с вмешивающимися факторами почти всегда бывает неполным.
Лучший или худший пример проблемы вмешивающихся факторов можно почерпнуть из области гормонозамещающей терапии, где первоначальные обсервационные исследования привели к неправильным рецептам и отразились на здоровье миллионов людей. В 1980-х и 1990-х гг. одно обсервационное исследование за другим показали, что гормональная заместительная терапия (ГЗТ), которая дополняет эстроген или эстроген и прогестерон у женщин в постменопаузе, связана со снижением риска развития ишемической болезни сердца. Логика такой практики казалась неизбежной. Молодые женщины меньше страдают от сердечных заболеваний, чем мужчины, но после менопаузы они постепенно их догоняют. Исследователи показали, что эстроген благоприятно сказывается на нескольких важных сердечно-сосудистых факторах риска, в том числе и на уровне холестерина. Заключительной частью, по всей видимости, прямых доказательств была серия обширных обсервационных исследований, демонстрирующих, что женщины в постменопаузе, которые принимали эстроген, имели меньший риск сердечных заболеваний. Вскоре гинекологи, семейные врачи и кардиологи стали лечить почти каждую женщину старше сорока пяти лет с помощью ГЗТ.