■ трансплантации органов (за исключением печени).
■ декомпенсированного цирроза печени.
■ иммуносупрессивной терапии.
Кроме того, лечение с использованием ИФН противопоказано при ХГВ с выраженными иммунными поражениями, в основе которых лежат реакции гиперчувствительности замедленного типа. Больным наркоманией и злоупотребляющим алкоголем противовирусная терапия проводится при доказанном отказе от наркотиков и абстиненции длительностью не менее 6 мес.
Не рекомендуется проводить лечение больным со стойко нормальным уровнем трансаминаз сыворотки и при отсутствии воспалительной активности в печени поданным биопсии.
Репликация HBV должна обязательно сочетаться с повышенным уровнем аминотрансфераз и наличием гистологических признаков активности процесса.
Отбор больных для антивирусной терапии. Основным показанием к назначению ИФН является обнаружение в сыворотке маркеров репликации вируса гепатита В: HBeAg, анти–НВе класса IgM, ДНК вируса гепатита В (HBV), ДНК–полимеразы. Наиболее чувствительными маркерами являются ДНК HBV и ДНК–полимераза, определяемые методом полимеразной цепной реакции (PCR).
HBeAg–отрицательный ХГВ характеризуется наличием в сыворотке HBsAg, HBeAg, ДНК HBV и повышенной активностью трансаминаз сыворотки. Отсутствие HBeAg является следствием мутации вируса в pre–core–регионе, в результате чего HBeAg не секретируется.
В то же время даже при наличии вирусной ДНК и ДНК–полимеразы, но отсутствии HBeAg успех терапии ставится под сомнение, так как подобная серологическая картина свидетельствует о заражении мутантной формой HBV, устойчивой к ИФН. Дополнительные критерии для назначения ИФН – подъем сывороточных трансаминаз не менее чем в 1,5 раза и гистологические признаки активности хронического гепатита. Во многих работах уделено внимание факторам, определяющим хороший ответ на ИФН.
К основным из них относятся молодой возраст, гетеросексуальная ориентация, отсутствие ВИЧ–инфекции, парентеральное заражение вирусом, короткая продолжительность заболевания, отсутствие гистологических признаков перехода в цирроз, отсутствие биохимического синдрома холестаза, слабовыраженный аутоиммунный компонент (см. ниже).
К наиболее важным прогностическим факторам относят прежде всего высокий уровень аминотрансфераз и низкий уровень вирусной нагрузки до начала лечения (табл. 12).
Таблица 12. Факторы, определяющие ответ на антивирусную терапию у больных ХГВ.
Хороший ответ
■ Женский пол
■ Гетеросексуальность
■ Недавняя инфекция
■ Высокий уровень аминотрансфераз
■ Гистологические признаки активности