■ повышение уровня АЛТ.
■ наличие умеренной степени активности процесса и минимального фиброза по данным биопсии печени.
■ низкий уровень вирусной нагрузки и не 1–й генотип HCV.
Отсутствие этих факторов может рассматриваться как показание к назначению комбинированной терапии.
Применяется ИФН в стандартной дозе 3 млн ME 3 раза в неделю подкожно или внутримышечно в течение 12 мес при условии исчезновения РНК HCV через 3 мес от начала лечения. В случае сохранения РНК HCV через 3 мес терапии схему лечения изменяют ввиду ее низкой эффективности.
Рекомендованной к применению комбинированной терапией является сочетание ИФН с рибавирином.
Рибавирин – аналог гуанозина, тормозит синтез вирусных РНК и ДНК за счет ингибирования инозинмонофосфата дегидрогеназы. Отмечен благоприятный иммуномодулирующий эффект препарата, по–видимому, за счет снижения активности противовирусных цитоминов.
ИФН с рибавирином показан:
■ пациентам, у которых выявлены неблагоприятные прогностические факторы для монотерапии ИФН и которые не лечились ранее препаратами ИФН.
■ пациентам, у которых произошел рецидив болезни после прекращения лечения ИФН, а также при отсутствии ответа на монотерапию ИФН.
Противопоказания к лечению рибавирином приведены в табл. 14.
Таблица 14. Противопоказания к лечению рибавирином.
Абсолютные
■ Тяжелые заболевания сердца
■ Почечная недостаточность в терминальной стадии
■ Анемия
■ Гемоглобинопатии
■ Беременность
■ Несоблюдение контрацепции во время лечения.
Относительные
■ Неконтролируемая артериальная гипертензия
■ Пожилой возраст.
К побочным эффектам относятся гемолитическая анемия и повышение уровня непрямого билирубина сыворотки крови; повышение содержания мочевой кислоты; кашель, тошнота, сухость во рту.
Интерферон назначают в «стандартных» дозах; суточная доза рибавирина составляет 1000–1200 мг в зависимости от массы тела. Рибавирин принимается в 2 приема в капсулах по 200 мг.
Используются препараты ребетол фирмы «Шеринг–Плау», веро–рибавирин фирмы «Верофарм».
Согласительная конференция Европейской ассоциации по изучению печени (1999) рекомендует больным с впервые установленным диагнозом ХГС и показаниями к лечению ИФН и рибавирином следующую длительность курсов:
■ при генотипах 2 и 3 – в течение 6 мес.
■ при генотипе 1 и низком уровне виремии – 6 мес.
■ при генотипе 1 и высоком уровне виремии – 12 мес.
Для обеспечения безопасности комбинированной терапии ИФН и рибавирином клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и числа тромбоцитов, а также с исследованием уровня билирубина следует проводить на 2–й, 4–й и 8–й неделях лечения и далее ежемесячно. При подъеме уровня билирубина > 5 мг% дозу рибавирина уменьшают на 50% на 1–2 нед с последующим постепенным переходом на полную дозу.