Она вернулась с пустыми руками. Сам мочиться пациент не мог, и ей не удалось поставить ему катетер Фолея – резиновую трубку, которую через уретру вводят в мочевой пузырь, чтобы взять анализ. Что же могло перекрывать уретру? Врач-уролог смог ввести катетер пациенту, и моча хлынула потоком – больше двух литров за раз. В нормальном состоянии мочевой пузырь может вмещать примерно четверть этого объема. Уролог посмотрел на интерна: «Кажется, теперь мы знаем, почему у него не работали почки».
Уретра была перекрыта предстательной железой. Простата окружает уретру, и если она увеличивается, что часто происходит с возрастом, то может перекрывать тонкий просвет, нарушая отток мочи или вообще блокируя его. В результате застоя мочи в мочевом пузыре у пациента возникла почечная недостаточность.
Через несколько часов после устранения преграды уровень калия начал снижаться, и почки заработали снова. Через четыре часа пульс поднялся до шестидесяти ударов в минуту. На следующее утро боль в животе, вызванная, вероятно, до крайности растянутым мочевым пузырем, утихла. Когда мужчину выписывали из больницы три дня спустя, уровень калия и пульс были в норме, работа почек – тоже. Катетер пока стоял у него в мочевом пузыре – пациенту предстояла операция на простате.
В тот день меня не было в городе, и я отслеживала его состояние по телефону. Когда мне сообщили, что причиной опасной для жизни брадикардии оказалась простата, я словно ощутила удар кулаком в грудь. Я должна была об этом подумать – и не подумала. Работа семейного врача – диагностировать и лечить острые болезни, а также наблюдать за пациентом и предупреждать возможные проблемы. Со своими интернами я всегда шучу, что наша задача – сохранять здоровье пациентов и не допускать, чтобы они попадали в больницу. В этом случае мне это не удалось.
Проверка на возможные заболевания состоит из двух этапов: это физический осмотр и набор вопросов, которые выявляют возможные симптомы у пациента, относящегося к группе риска. Этот мужчина с высоким давлением, повышенным холестерином после инсульта вполне мог, как многие в его возрасте, испытывать проблемы с простатой. Мне надо было спрашивать его о них при каждом визите, а раз в год проводить ректальный осмотр для оценки размеров простаты и выявления возможного рака. Подняв карту пациента, я поняла, что на последнем приеме ограничилась имевшимися симптомами и не уследила за рисками для его здоровья.
Я спросила мужчину, нет ли у него проблем с мочеиспусканием, и он ответил, что нет. Не думаю, что он лгал – скорее всего, нет. Вполне вероятно, он считал затрудненное мочеиспускание еще одним последствием инсульта. Остальные последствия были настолько очевидны, что пациент мог предпочесть умолчать хотя бы об этом.