При острой печеночной недостаточности прогноз определяется тремя факторами:
■ возрастом – неблагоприятен у пациентов моложе 10 лет или старше 40 лет.
■ этиологией – более серьезный при вирусной, чем лекарственной природе заболевания.
■ наличием желтухи, которая появилась более чем за 7 дней до развития энцефалопатии.
Обычные причины смерти включают желудочно–кишечные кровотечения, дыхательную недостаточность и недостаточность кровообращения, отек мозга, почечную недостаточность.
Прогноз улучшается при хорошем наблюдении и терапии. Основной причиной смерти является отек мозга, поэтому в специализированных центрах производится мониторирование внутричерепного давления.
Больные с тяжелой печеночно–клеточной недостаточностью нуждаются в тщательном, ежечасном наблюдении врача. Важно не упустить появления печеночного запаха, психоневрологических признаков энцефалопатии и развивающейся печеночной комы. Ежедневно определяют размеры печени, суточный диурез. На прогрессирующую печеночную недостаточность указывает снижение активности специфических печеночных ферментов и содержания калия в сыворотке крови; существенную помощь в ранней диагностике печеночной энцефалопатии оказывают психометрические тесты, определение аммиака, ЭЭГ.
Важно устранить лекарственные и токсические факторы, которые могут быть причиной острой печеночной недостаточности.
Необходимо исключить все факторы и вещества с аммониегенным эффектом, способствующие портосистемной энцефалопатии.
Острая печеночная энцефалопатия. В отделении интенсивной терапии осуществляется мониторинг внутричерепного давления, контроль жизненно важных функций и проводятся дезинтоксикационная терапия, коррекция нарушений жизненно важных органов, обеспечивается парентеральное питание.
Прежде всего для очищения кишечника показаны высокие очистительные клизмы; при этом назначают внутрь или через зонд антибиотики широкого спектра действия для подавления микрофлоры кишечника (неомицин, 1 г 4 раза в сутки или канамицин по 0,5 г 4 раза в сутки).
Неомицин из–за свойственных ему ото– и нефротоксичности, которые следует принимать во внимание даже при незначительной всасываемости, используется редко и кратковременно – в течение 6–8 дней при лечении острых эпизодов ПСЭ. Чаще используют другие антибактериальные препараты: метронидазол – 800 мг в сутки, ванкомицин – 0,6–2,0 г в сутки, рифаксимин – 1200 мг в сутки – обычно в течение 5–10 дней.
Дезинтоксикационные растворы включают гемодез, полидез, желатиноль. Объем и частота введения этих препаратов определяются тяжестью состояния больного. Растворы глюкозы лучше комбинировать с препаратами калия и инсулином. При энцефалопатии II–III степени вводят поляризующую смесь (3,7 г калия хлорида и 12 ЕД инсулина на 1 л 5% раствора глюкозы), способствующую коррекции электролитного состава крови. Энергетический состав восстанавливают за счет введения 20% раствора глюкозы с инсулином. Используются полиионные буферные растворы и «Трисоль», «Лактасоль» и др. Хороший эффект могут оказывать повторные сеансы плазмафереза.